Erfassung eventueller Spätfolgen

Grundsätzliche Überlegungen; Diabetes insipidus; Hormonausfälle; Orthopädische Probleme; Gehörorgan; Mundschleimhaut und Gebiss/Kiefer; Neurologische Probleme; Lunge; Leber

Grundsätzliche Überlegungen

Oft verläuft die LCH komplikationslos und ist gut behandelbar. Es kann aber auch Spätfolgen in den verschiedenen Organen kommen. Manche davon können auch schon vor bzw. bei Diagnose vorhanden sein, andere treten erst Jahre danach auf. Deshalb ist eine Sorgfältige Nachsorge der Patienten bis in das Erwachsenenalter wichtig. Am häufigsten treten Hormonausfälle, Wachstumsprobleme, Hörschäden und orthopädische Probleme auf. Neurokognitive, pulmonale und hepatale Spätfolgen sind selten aber für eine höhere Morbidität verantwortlich.
Empfehlungen betreffend der Art und Häufigkeit der Nachsorge finden Sie in Empfehlungen zur Verlaufsbeurteilung, Tabelle 7.

Weiters wurde zur Erfassung eventueller Spätfolgen ein „Scoring System“ entwickelt [Nanduri et al 2006].

Diabetes Insipidus

Mit einer Inzidenz zwischen 15 und 50 % der Fälle ist der Diabetes Isnipidus (DI) die am häufigsten Beobachtete Endokrinopathie bei LCH. Als Ursache findet sich eine Läsion im Bereich des Hypophysenhinterlappens. Der DI kann vor, bei oder nach Diagnosestellung manifest werden. Eine genaue Anamnese im Hinblick auf Polydipsie und Polyurie auch Jahre nach Diagnosestellung ist wichtig. Bei Auftreten von Symptomen sollte wie in Szenarien- Zusätzliche Untersuchungen vorgegangen werden.

Hormonausfälle

Der Wachstumshormonmangel zählt zu den häufigsten Hormonausfällen (bis 10 % der Fälle) den Hypophysenvorderlappen betreffend. Weiters kann es zum verzögerten Einsetzen der Pubertät, selten auch zu einem Panhypopituitarismus kommen. Zumindest jährlich, besser halbjährlich sollten deshalb Wachstums- und Gewichtskontrollen sowie eine Erhebung des Entwicklungsstatus erfolgen.

Wachstum

Die Messungen sollten mit standardisierten Geräten (z.B. Harpenden Stadiometer) und im Idealfall immer durch denselben Untersucher erfolgen. Die Ergebnisse sollen in Wachstumskurven (jeweilige nationale oder WHO Wachstumskurven) übertragen und mit den jeweiligen Zielgrößen verglichen werden.
Verlaufskontrollen sollten dokumentiert, die Standardabweichungen (SD) betreffend Alter, Geschlecht und Herkunft wenn möglich mitberücksichtigt werden.

Indikationen zur weiteren Abklärung von Wachstumsproblemen:

Folgende Kriterien stammen aus den Konsensus-Richtlinien der „GH Research Society“ [GHRS 2000].

Score mit Standardabweichung vorhanden:

  • Kinder mit auffallend kleiner Statur, Größe mehr als 3 Standardabweichungen unter dem Mittelwert
  • Größe mehr als 1,5 Standardabweichungen unter der errechneten Zielgröße
  • Größe mehr als 2 Standardabweichungen unter dem Mittelwert und Wachstumsgeschwindigkeit mehr als 1 Standardabweichung unter dem Mittelwert
  • Bei normaler Größe, eine Wachstumsgeschwindigkeit von mehr als 2 Standardabweichungen unter dem Mittelwert über 1 Jahr oder mehr als 1,5 Standardabweichungen über 2 Jahre

Score mit Standardabweichung nicht vorhanden:

  • Kinder zwischen 2 und 10 Jahren die pro Jahr weniger als 5 cm wachsen (diese Kinder haben eine niedrige Wachstumsgeschwindigkeit und werden in absehbarer Zeit unter die erwartete Percentile abfallen)
  • Kinder deren Wachstumskurve deutlich unter die errechnete Zielkurve abfallen
  • Kinder mit im Vergleich zum Größenwachstum übermäßiger Gewichtszunahme
  • Kinder ohne deutlichem Wachstumsschub nach Einsetzen der Pubertät

Pubertät

Der Pubertätsstatus sollte gemäß den Tanner Stadien erhoben werden (Mädchen ab 8 Jahren, Buben ab 9 Jahren).

Indikationen zur Abklärung des Pubertätsstatus:

  • Verzögertes Einsetzen der Pubertät (B2 > 13 Jahre bei Mädchen; P2,T2 > 14 Jahre bei Buben)
  • Verzögertes Einsetzen der Menarche bei Mädchen > 14 Jahren
  • Vorzeitiges Einsetzen der Pubertät (B2 < 8 Jahren bei Mädchen; P2, T2 < 9 Jahren bei Buben)
  • Stillstand oder Rückentwicklung der Pubertätsentwicklung (ein Kind bei dem die Pubertät rechtzeitig einsetzt, die Entwicklung dann aber zum Stillstand kommt oder sich regressiv zeigt).

Empfohlene Untersuchungen bei Wachstumsproblemen / Störungen der Pubertätsentwicklung

  • Bestimmung des Knochenalters (Nativröntgen)
  • Hypophysenvorderlappenfunktionstest (abhängig vom jeweils vermuteten Defizit)
  • MRT Schädel wie in Kapitel 3.6. aufgeführt (bei jeglichem Hormonmangel)
  • Bestimmung der Knochendichte bei Patienten mit Wachstumshormonmangel, verzögerter Pubertät und Panhypopituitarismus
  • Eventuell Bestimmung des Karyotyps bei Mädchen mit verzögertem Einsetzen der Pubertät und Wachstumsretardierung (Verdacht auf Turner Syndrom).

Der Hypophysenvorderlappenfunktionstest muss umfassen:

  • Stimulierung der Wachstumshormon (GH) Sekretion mittels Insulin, Glucagon oder Arginin
  • Gonadotropin releasing hormon/luteinizing hormon (GnRH, LHRH) Test um eine LH und FSH Sekretion zu testen (bei Verdacht auf hypogonadotropen Hypogonadismus)
  • Schilddrüsenfunktionstest
  • Kortisolwerte

Orthopädische Probleme

Läsionen im Bereich des Schädelknochens und der Röhrenknochen der Extremitäten heilen meist problemlos. Bei Wirbelkörperläsionen kann es jedoch zum Auftreten einer Skoliose kommen, insbesondere im Rahmen eines Wachstumsschubes (Pubertät). Es sollte diesbezüglich zumindest jährlich eine klinische Kontrolle stattfinden, insbesondere während der Pubertät. Gemeinsam mit Orthopäden und Physiotherapeuten sollten Präventivmaßnahmen überlegt werden (z.B. orthopädisches Korsett, Halskrause).

Bei Befall der Gesichtsknochen kann es im Wachstum zu Asymmetrien kommen, sodass ein rekonstruktiver Eingriff notwendig werden kann.

Gehörorgan

Hörtests sollten bei Patienten mit Beteiligung des Mittel- oder Innenohres und/oder des Os temporale zum Zeitpunkt der Diagnose, am Ende der Behandlung, bei Schulstart und bei auftretenden Symptomen durchgeführt werden. Die Früherkennung erlaubt den rechtzeitigen Einsatz von Hilfsmitteln und kann eine mögliche Verschlechterung des Befundes verhindern.

Mundschleimhaut und Gebiss/Kiefer

Patienten mit Befall des Kiefers und des Zahnfleisches müssen sorgfältig im Hinblick auf die Zahnentwicklung beobachtet werden. Es könnte ein späterer kieferchirurgischer Eingriff notwendig werden.

Neurologische Probleme

Patienten mit Multiorganbefall weisen ein höheres Risiko für die Entwicklung neurologischer Spätschäden, wie cerebelläre Ataxie oder Lernschwierigkeiten, auf. Deshalb sollten diesbezüglich alle Patienten mit Multiorganbefall sorgfältig monitiert werden. Ob unten angeführte Untersuchungen notwendig sind, bestimmen Anamnese und klinischer Befund.

  1. Neuropsychologische Tests – IQ- und Gedächtnistests
  2.  
  3. „Ataxia rating scale“ zur Erfassung cerebellärer Störungen [Schmahmann et al 2009; Trouillas et al 1997].
  4. MRT Schädel (Details)

Lungen

Je nach Anamnese und klinischem Befund sollten bei Patienten mit Lungenbefall regelmäßige Lungenfunktionstests, Thoraxröntgen und eventuell auch HR-CTs durchgeführt werden.

Die Gefahren des Nikotinabusus sollten erläutert und auf eine strenge Nikotinkarenz hingewiesen werden.

Leber

Eine Beteiligung der Leber ist selten, kann jedoch die Morbidität erhöhen. Nur bei Patienten mit Zeichen einer Hepatopathie sollten weitere Untersuchungen (Ultraschall, Cholangiographie) überlegt werden.